１. 基礎情報

企業名・組織名・個人名

URL

設立年

社員・従業員数

参加代表者

氏名

役職

その他参加者
（複数名の場合）

氏名

役職

氏名

役職

問合せ先

氏名

役職

住所

電話番号

メールアドレス

添付資料（任意）

会社概要 技術・製品・サービス資料 社会課題解決に関する事業計画書 その他

×

※ 書類は秘密保持契約なしで開示いただける内容としてください（5MB以内）

公的支援事業の採択歴

２. 事業内容（各項目400文字以内）

解決したい社会課題

自身の社会課題解決へ向けた活動

社会課題解決に向けたコアとなる要素技術・アイデア・デザイン・ブランド等

知的財産の創出・活用などに関する事業構想（任意）

３. 知財（産業財産権）に関する情報

自社・団体の出願件数

今後の出願予定

１年以内に出願を予定 知財取得意思はあるが時期未定 当面は出願を予定していない

取得済みの知財

特許 実用新案 意匠 商標 外国出願

出願予定の知財

特許 実用新案 意匠 商標 外国出願

知財管理体制

担当者あり 担当者なし

「担当者あり」の場合選択してくだい

専任 兼任

外部知財専門家との契約状況

弁護士 弁理士 上記専門家との契約はない その他

外部専門家によるサポートの内容

４. 自社の課題、期待する支援内容、達成したいこと（各項目400文字以内）

ビジネス面

知財面

５. 本プログラムへの応募理由（400文字以内）

メンタリングについて

６回のメンタリングに参加可能

６. その他

反社会的勢力について

反社会的勢力とは関係ないことを表明、確約します

個人情報保護について

特許庁のプライバシーポリシーに同意し、応募します